ご乗車ご予約

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希望受付確認受取方法 (必須)　どちらかを選択ください。
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ご利用希望日時 (必須)
※　日付入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、ご利用希望日を選択し、時刻入力枠で、ご希望時刻を指定してください。尚、該当する時刻が選択肢にない場合は、備考欄に、ご記入ください。

出発地 （必須） 住所・施設名等をご記入ください。 郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
目的地・訪問先 （必須） 住所・施設名等をご記入ください。 郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
経路 （必須） どちらかを選択ください。
片道往復
ご乗車人数 （必須）
   車いす利用者 1名0名    車いす種別 自己所有標準型車いす自己所有リクライニング車いす自己所有電動車いすレンタル標準型車いす（乗車中無料）レンタルリクライニング車いす（乗車中有料）その他（要望事項欄にご記入ください）
*****　車いすリフト仕様や、電動車いすご利用事例などをご覧いただき、自己所有車いす・電動車いすでご乗車いただけるかをご確認ください。　*****
   同乗者 0名1名2名3名
貸出希望オプション
標準型車いす（乗車中無料）リクライニング車いす（乗車中有料）その他（備考欄にご記入ください）希望なし
備考

確認画面は表示されません。上記内容で宜しければ、左側のチェックボックスをチェックし、送信してください。尚、送信いただくことで予約が確約されるものではありません。お送りいただいたご利用日時・出発地・目的地など内容を元に、担当よりご連絡を差し上げることになりますこと、予めご了承ください。

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