機材レンタル予約

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車いすポータブルスロープ
車いす耐荷重仕様（必須）
75kg100kgどちらでも
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配達希望時間帯（必須）
指定なし午前中14〜16時16〜18時18〜20時19〜20時
配達先（必須）住所・施設名等をご記入ください。 郵便番号（ハイフン無し7桁）を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
利用期間（必須）
1〜7日8〜14日15日〜1ヶ月1ヶ月〜
返却（返送）予定日（必須）

返却発送場所　　返却発送される場所が配送先と異なる場合は記入ください。
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市区町村・番地

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クレジットカードPaypal
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